[?] Traitement contre l'insomnie

Le traitement de la cause. Lorsqu'une cause à l'insomnie est reconnue, son traitement permet de retrouver le sommeil. En cas de tableau psychiatrique, une thérapeutique psychotrope spécifique (neuroleptiques, antidépresseurs...) normalise le sommeil. La protection contre le bruit s'impose. Une température optimale (ni trop chaude ni trop froide) est importante. La suppression des facteurs favorisants et selon les cas un anxiolytique, un antidépresseur peuvent être utiles.

Les thérapeutiques non médicamenteuses.Lorsque l'insomnie se révèle être un symptôme névrotique, les méthodes utilisées sont d'ordre psychothérapeutique : psychothérapie de soutien, psychanalyse, psychodrames etc... Lorsque l'insomnie est la conséquence d'une hyperstimulation du système de veille, le traitement fait appel à certaines règles d'hygiène et aux techniques de relaxation (training autogène de Schultz, techniques de bio-feedback...).

Des conseils à ce sujet sont utiles :

a) L'hygiène du sommeil. Il faut élaborer des règles de comportement simple pour faciliter le sommeil : Pratiquer régulièrement des exercices physiques dans l'après-midi pour favoriser l'endormissement (mais pas le soir) ; Eviter un excès d'activité intellectuelle en fin de journée qui stimule l'activité du système d'éveil ; Eviter la consommation excessive de thé et de café ; Avoir des horaires de lever réguliers ; Organiser le sommeil en fonction de l'individu : ne pas modifier le rythme d'un patient habitué à se coucher tard et inversement ; La protection contre le bruit est impérative ; Eviter les températures trop élevées ou trop basses ; Essayer de garder toujours le même environnement ; Accorder l'heure du coucher au désir de dormir ; Lors d'un lever nocturne, manger et pratiquer une activité jusqu'à réapparition du besoin de dormir (télévision, lecture...) ; Eviter les siestes de longue durée et tardives.

b) Les thérapeutiques comportementales. Elles sont diverses et tendent principalement à retarder l'heure du coucher en imposant des horaires de lever très réguliers et en ne permettant la récupération de la dette de sommeil que pendant les heures habituelles du sommeil. Apprendre au patient à éliminer tous les stimuli s'opposant au sommeil ; relaxation dans la journée par les méthodes de Jacobson, training autogène de Schultz, méthodes de rétroaction biologique (biofeedback).

Pour découvrir la créativité irremplaçable du sommeil et du rêve, encore faut-il savoir allier la quantité à la qualité, c'est ce que proposent certains clubs de rééducation. La phase d'endormissement concerne le plus directement l'art de bien dormir : c'est un état intermédiaire entre la veille et le sommeil. Elle constitue une zone de transition qui permet d'observer certains phénomènes psychologiques propres au sommeil et la fragilité de cette fonction.

Pour s'accomplir, l'endormissement est souvent entouré d'un rituel d'habitudes individuelles, familiales ou collectives comme la lecture de quelques pages d'un livre... La suite des événements qui composent cette phase cruciale est difficile à analyser soi-même, parce que dans ce cas, on en modifie le déroulement. Les études dans les laboratoires de sommeil ont permis d'élucider les phénomènes. Vers 22 ou 23 heures, le sujet commence à se détendre. Sa température corporelle baisse, ses yeux se ferment et il repose sans mouvement. Les rythmes rapides et réguliers de son électroencéphalogramme, jusque là de 25 c/s font place à un rythme plus lent de 8 à 12 cycles/seconde. Le sujet se trouve dans un état d'apaisement et de bien-être, dénué de pensées actives. Dans la conscience, seules quelques images vagues et incertaines continuent à flotter. Il perd alors la notion du temps, tandis que les ondes de son électroencéphalogramme continuent à se ralentir.

Le problème du sommeil est presque entièrement résumé à des troubles de cette phase d'endormissement, ce moment intermédiaire entre l'état de veille et le véritable sommeil. Les recettes, les petits remèdes vont du bain chaud à la douche froide, en passant par les tisanes calmantes, le lait chaud, les massages, les promenades, et la disposition de la literie (en particulier la place, la fraîcheur, le gonflant des oreillers). La méthode de "compter les moutons" est efficace à condition de supprimer... les moutons. L'image de l'animal est trop concrète, trop identique. Il faut s'imaginer plutôt des chiffres tous différents. Leur succession mobilise les centres nerveux et empêchent la survenue d'autres pensées troublant l'endormissement. La qualité sédative des programmes de télévision varie selon les patients. D'autres ont des livres qui les endorment régulièrement. L'insomnie de fin de nuit est plus difficile à maîtriser par ces méthodes.

Les médicaments pour dormir

Plusieurs familles de psychotropes sont proposées: les barbituriques, les neuroleptiques sédatifs, les antihistaminiques, les antidépresseurs sédatifs, les benzodiazépines et plus récemment les nouveaux hypnotiques tels que le zolpidem et la zopiclone. Les barbituriques ne doivent plus être utilisés dans cette indication : Aparoxal, Binoctal, Epanal, Gardénal, Imménoctal, Insomnyl, Optanox, Sonéryl etc... Les neuroleptiques sédatifs (Nozinan, Théralène, Tercian) : ils peuvent induire un syndrome extra-pyramidal et des dyskinésies tardives ; Les antihistaminiques du type hydroxyzine (Atarax) peuvent être efficaces ;

Les antidépresseurs sédatifs sont utilisés pour traiter les insomnies symptomatiques de dépression et aussi comme hypnotiques en cas d'insomnie par éveils multiples ou réveil précoce même sans dépression. Certains antidépresseurs tels que la miansérine (Athymil ) et la trazodone (Pragmarel) sont sédatifs, anxiolytiques, dénués d'effets anticholinergiques (sécheresse de bouche, constipation, vertiges) et sont très actifs dans ce type d'insomnie. Donnés à doses inférieures aux doses antidépressives, ils sont en général bien tolérés, respectent le sommeil lent profond et gardent leur efficacité plusieurs mois ; Les benzodiazépines(BZD) sont de bons hypnotiques à condition de ne les prendre qu'à bon escient et pour une durée limitée. Leur utilisation principale est la lutte contre l'anxiété. Les benzodiazépines remplacent de plus en plus les barbituriques dans le traitement de l'insomnie. Elles perturbent moins les rythmes du sommeil et les risques d'intoxication sont moindres. La torpeur du lendemain matin avec bouche pâteuse reste le principal inconvénient avec somnolence diurne. L'accoutumance et la dépendance physique les font considérer par certains comme de véritables drogues.

Parmi les contre-indications de ces produits : la myasthénie, la grossesse. Leurs inconvénients doivent être connus : Modification de l'architecture du sommeil (diminution de la durée du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal, les deux sommeils "utiles") ; Effet à court terme s'épuisant à long terme ; Phénomène de dépendance et syndrome de sevrage ; Effets résiduels diurnes indésirables sur la vigilance et les performances ; Risque d'augmentation de l'anxiété diurne et/ou insomnie du petit matin par phénomène rebond avec les hypnotiques à demi-vie ultra-brève ; Troubles de la mémoire ; Aggravation des apnées de sommeil.

Parmi les autres produits, certains sont des mélanges :

==> Benzodiazépines et phénothiazines : Noctran 10
==> Méprobamate et phenothiazines : Mépronizine...

Les hypnotiques de troisième génération (zolpidem ou Stilnox et zopiclone ou Imovane) se rapprochent du modèle de l'hypnotique idéal. Leur tolérance clinique et biologique est bonne, les effets indésirables sont rares. L'activité hypnotique est bonne et il n'y a pas de modification de l'architecture du sommeil (respect du sommeil paradoxal et du sommeil lent profond). Les risques d'échappement thérapeutique, l'altération des performances diurnes, les troubles de mémoire sont beaucoup moins marqués qu'avec les benzodiazépines. La zopiclone n'aggrave pas les apnées de sommeil. Le zolpidem a une demi-vie plus brève.

Utilisation de ces médicaments

Ces produits ne doivent être prescrits que dans des cas très précis et pendant de courtes périodes. La plupart des somnifères ne sont efficaces qu'au début du traitement et leur efficacité s'épuise en quelques jours ou semaines. La plupart des hypnotiques peuvent créer des inconvénients lorsque le patient cesse de les prendre. Lorsqu'il recommence, il doit prendre des doses plus importantes. Les médicaments à base de benzodiazépines altèrent la qualité du sommeil profond, la plupart des autres peuvent réduire la durée du sommeil paradoxal. Le danger d'accoutumance aux médicaments est réel et ne se limite pas aux seuls barbituriques. A l'arrêt du produit, les manifestations de sevrage ne sont pas rares : troubles du sommeil, vertiges, vomissements, crampes d'estomac, angoisse, cauchemars, troubles de la miction etc...

L'arrêt des somnifères doit donc être très progressif pour éviter ces conséquences. Ils sont lentement éliminés par l'organisme et agissent donc également le lendemain dans la journée : c'est le phénomène de la "gueule de bois". Le patient ne se sent pas bien, il se concentre mal et la conduite automobile est déconseillée car les réflexes sont très amoindris.

Les indications médicamenteuses. L'insomnie aiguë réactionnelle. C'est dans ce type de situation que l'efficacité d'un hypnotique est remarquable. Il va permettre au sujet d'échapper au conditionnement provoqué par une succession de mauvaises nuits et d'interrompre l'enchaînement "insomnie-crainte de l'insomnie". Un traitement court est le plus souvent justifié, même si l'hygiène de vie et la relaxation suffisent parfois, car le patient présente un risque de somnolence diurne qui peut être dangereuse pour lui-même ou pour les autres. Un hypnotique de troisième génération est prescrit pendant un temps limité et sous contrôle médical. Quand angoisse et anxiété prédominent, les benzodiazépines seront préférées.

L'insomnie persistante non traitée

Le but essentiel est de permettre au médicament hypnotique de rester hypnotique. La prescription ne doit pas excéder 2 à 3 semaines, en essayant d'éviter la prise d'une dose pleine chaque soir. La technique de "posologie variable" est souvent utilisée :

1° et 2° jour : 1 comprimé
3° jour : 1/2 comprimé
4° jour : 1/4 de comprimé
5 et 6° jour : pas de comprimé
7° jour : reprise de la séquence

Bien entendu, toutes les variations sont possibles, l'essentiel étant de préserver l'efficacité de l'hypnotique et ainsi d'éviter l'augmentation des doses et les associations. Les thérapeutiques non pharmacologiques sont souvent nécessaires.

L'insomnie persistante déjà traitée

La prescription d'un autre hypnotique est à éviter. Le traitement de l'insomnie passe par le sevrage des hypnotiques, les thérapeutiques comportementales et éventuellement les anxiolytiques donnés dans la journée ou les antidépresseurs sédatifs donnés le soir. Une technique de sevrage propose de supprimer brutalement tous les somnifères chimiques pendant une dizaine de jours ; le patient ne dormira pas mais le sommeil naturel ne tardera pas à revenir.

Quelques règles de sevrage d'hypnotiques doivent néanmoins être connues du patient :

Ne pas essayer d'arrêter de prendre un médicament hypnotique si on ne le désire pas vraiment car l'échec est alors certain ; Ne pratiquer ce sevrage qu'en absence de syndrome dépressif, d'anomalies cardiovasculaires, d'activité intense ; Connaître à l'avance les désagréments qui vont survenir : diminution ou absence de sommeil, fatigue, irritabilité, nervosité, tremblements, sensations vertigineuses ; Prévoir quelque chose en remplacement de l'hypnotique : thérapeutique comportementale, antidépresseur ; Une bonne relation entre le médecin et son patient est primordiale.






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Sagittaire


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