Avez-vous des problèmes de drogue?
Par: la Clinique Du Nouveau Départ

Au cours de douze derniers mois...

		oui	non
1.	Avez-vous déjà consommé d'autres drogues que celle(s) normalement prise(s) pour des raisons médicales?
2.	Avez-vous déjà abusé de drogues sur ordonnance?
3.	Prenez-vous plus d'une drogue à la fois?
4.	Pouvez-vous passer la semaine sans consommer de drogues (autres que celles prescrites pour raisons médicales)?
5.	Pouvez-vous cesser de consommer quand vous le désirez?
6.	Avez-vous déjà eu des trous de mémoire (black-out) ou des retours (flash back) causés par un abus de drogue?
7.	Votre consommation de drogue vous gêne-t-elle, vous rend-elle coupable?
8.	Votre conjoint (conjointe) et/ou vos parents se sont-ils déjà plaints de votre problème de drogue?
9.	Votre consommation de drogue a-t-elle causé des problèmes avec votre conjoint(e) et/ou vos parents?
10.	Avez-vous déjà perdu des amis à cause de votre consommation de drogue?
11.	Avez-vous négligé votre famille ou manqué des journées de travail à cause de votre consommation de drogue?
12.	Votre consommation de drogue vous a-t-elle déjà posé des problèmes au travail?
13.	Avez-vous déjà perdu un emploi à cause de votre consommation de drogue?
14.	Vous êtes-vous déjà battu lorsque vous étiez sous l'influence d'une drogue?
15.	Vous êtes-vous déjà impliqué dans des activités illicites afin d'obtenir de la drogue?
16.	Avez-vous déjà été arrêté pour possession de drogues illégales?
17.	Avez-vous déjà expérimenté des symptômes de sevrage (se sentir malade) lorsque vous avez cessé de consommer des drogues?
18.	Avez-vous déjà eu des problèmes médicaux causés par votre consommation de drogue (pertes de mémoire, hépatite, convulsions, hémorragies, etc.)?
19.	Avez-vous déjà demandé de l'aide face à votre problème de drogue?
20.	Avez-vous déjà été impliqué dans un programme de traitement exclusivement dédié à votre surconsommation de drogue?

Nombre de réponses positives		Niveau de problèmes occasionnés par la consommation abusive de drogue
0		aucun
1-5		faible
6-10		modéré
11-15		élevé
16-20		sévère